Knie

Het kniegewricht

Het kniegewricht is het grootste gewricht van het menselijk lichaam. Het is van groot belang voor de functie van de onderste extremiteiten. Het kniegewricht is een samengesteld gewricht welke bestaat uit drie botstukken, nl. dijbeen, scheenbeen en knieschijf. Het bestaat uit twee afzonderlijke gewrichten. Het kniegewricht, dat is gelegen tussen het dijbeen en knieschijf en het eigenlijke kniegewricht tussen het dijbeen en het scheenbeen.

Door de kwetsbare positie tussen boven- en onderbeen in, komen blessures van de knie veelvuldig voor. Dit geldt vooral voor de kniebanden. Het kniegewricht is afhankelijk van de stabiliteit door middel van sterke kniebanden. Acute en chronische instabiliteit leiden tot een aanzienlijk functiebeperking.

Wat zijn de behandelmogelijkheden bij knieklachten? In eerste instantie is een nauwkeurige analyse van de klachten door middel van klinische en radiologische diagnose vereist. Het belang van arthroscopie als enige diagnostisch instrument voor de analyse van gewrichtssymptomen is vandaag de dag naar de achtergrond verdwenen, zodat de arthroscopie bijna uitsluitend gebruikt wordt voor de behandeling. Knie-arthroscopie kent een lange geschiedenis. Hierdoor staan de orthopeden een grote verscheidenheid aan arthroscopische technieken ter beschikking. In onze kliniek voeren we dan ook een groot aantal verschillende arthroscopische ingrepen door. De ingreep die het meeste wordt uitgevoerd is de behandeling van de meniscus.

Gescheurde meniscus

De menisci zijn halvemaanvormige, vezelige kraakbeenschijven die als buffer tussen dij- en onderbeenbot in het kniegewricht liggen. De belangrijkste functie van de menisci is het contactdeel in het kniegewricht te vergroten om zo - door verdeling van gewicht - het kraakbeen te beschermen tegen overbelasting.

Letsel van de meniscus ontstaat door versleten weefsel en door ongelukken veroorzaakte scheuren in combinatie met bandletsel. Letsel van de meniscus in combinatie met bandletsel komt al in jong volwassene leeftijd voor. Bij de meesten van deze jong volwassenen betreft het de mediale meniscus.



Bij jonge patiënten is het in het algemeen de regel om zo veel mogelijk van het meniscusweefsel te behouden. Hiervoor worden meniscusscheuren op passende wijze met de arthroscoop gehecht. Bij gecompliceerde scheuren is het gedeeltelijk verwijderen van de meniscus door middel van arthroscopie onvermijdelijk. De gedeeltelijk verwijdering van de meniscus zorgt voor vele jaren van verlichting van de klachten, zonder dat verdere slijtage van het kraakbeen plaatsvindt. Het verwijderen van grotere delen van de meniscus, in het bijzonder van de buitenste meniscus, kan tot slijtage van het gewrichtskraakbeen (artrose) leiden.

Knieklachten (patella)

Het knieschijfgewricht (patellofemorale gewricht) is in veel gevallen de oorzaak van pijn aan de voorkant van de knie. Vaak is er een instabiliteit door verstuiking van de knie. Tegelijkertijd kunnen er pijnsymptomen te zien zijn, die door erfelijke aanleg van de vorm van de knieschijf wordt veroorzaakt. Ook voor de behandelopties bij klachten van het kniegewricht geldt de regel indien mogelijk een conservatieve behandeling door te voeren. Tot de conservatieve behandelmethode behoren medicamenten en injecties die zowel de pijn bestrijden als de ontsteking remmen. Ook fysiotherapie staat als therapie tot beschikking.

Bij acute blessures of klachten die niet gedurende langere tijd behandeld kunnen worden, wordt meestal een operatie aanbevolen. Voor de chirurgische ingreep staan een breed scala moderne behandelmethoden ter beschikking. Voor het kniegewricht kunnen arthroscopische (kijkoperatie) of open operatietechnieken vaak ook als combinatie worden ingezet.

Operaties aan de gevoelige kniegewrichten vragen in de fase van rehabilitatie een gekwalificeerde nabehandeling onder medisch toezicht.

Scheur van de voorste kruisband

De kruisbanden bevinden zich in de groef tussen het dijbeen en het scheenbeen. Vanuit de zij- en voorkant gezien kruisen de voorste en achterste kruisbanden zich. De kruisbanden hebben een belangrijke functie om het kniegewricht te stabiliseren. Bij een volledige scheur van de voorste kruisband kan het scheenbeen in verhouding tot het dijbeen verder naar voren schuiven dan bij de gezonde knie.

Bij een scheur van de achterste kruisband is dit precies andersom en schuift het scheenbeen in verhouding tot het dijbeen verder naar achteren. Een instabiliteit van de kruisband kan van invloed zijn op sportprestaties. Over langere perioden leidt kruisbandbeschadiging tot meniscus- en kraakbeenschade. Bij een combinatie van kruisband- en bijkomende bandblessures is er een indicatie om de voorste of achterste kruisband te vervangen.

Conservatieve therapie

Niet iedere gescheurde kruisband moet operatief behandeld worden. Tot nu toe heeft geen enkele studie aangetoond dat bij patiënten met een scheur in de kruisband naast de scheur andere – met name degeneratieve - beschadigingen ontstaan. Sommige patiënten ontwikkelen ook zonder operatieve behandeling geen instabiliteit. Bij deze patiënten is gekwalificeerde fysiotherapie van groot belang. Daarom is het van groot belang dat bij iedere individuele patiënt de juiste therapie wordt gezocht door een ervaren specialist.


De meerderheid van de fysiek actieve patiënten profiteert echter van de huidige weefselbesparende operatietechnieken. Zelf bij kinderen en pubers wordt de indicatie voor een operatieve vervanging van een kruisband veelvuldiger toegepast.

Chirurgische therapie

De introductie van arthroscopische chirurgische technieken en het vroegtijdige begin van revalidatie verbeteren de resultaten van de vervanging van de voorste kruisband aanzienlijk. Lange tijd werd de patella-peesoperatie als ‘gouden standaard’ van de kruisbandchirurgie gezien.

De laatste tijd wordt in toenemende mate de buigpezen (semitendinosus- en gracillispees) gebruikt ter vervanging van de voorste kruisbanden. Het voordeel van deze operatietechniek is vooral een verminderde postoperatieve pijnsymptomen in de omgeving van de knieschijf.
Voor het verwijderen van de buigpees is slechts een 2 tot 4 cm grote snee aan de binnenkant, bovenaan het scheenbeen vereist. Voor de feitelijke reconstructie van de kruisband wordt indien nodig arthroscopisch de pathologische meniscus en kraakbeen behandeld. Tijdens de tweede stap worden eventuele littekenresten verwijderd. Hierbij moet mogelijk weefsel behouden blijven om de proprioceptische (waarnemings-) sensoren te bereiken.
Na het aanleggen van de boorkanalen door middel van arthroscopische technieken, worden de pezen als vervangend transplantaat voor de kruisbanden in het kniegewricht getrokken en met een resorbeerbare stift en schroef bevestigd. Het verwijderen van de stift en schroef na de operatie is niet nodig.

Beschadiging van het kraakbeen

Bij een beschadiging van het kraakbeen van het kniegewricht moet in eerste instantie tussen beschadiging, bijvoorbeeld na een ongeluk, een instabiele band of een algemene, vaak leeftijdsgebonden, slijtage van het kraakbeen (artrose) onderscheid worden gemaakt.

Bij een plaatselijke beschadiging van het kraakbeen bestaan er verschillende mogelijkheden voor behandeling. Bij een plaatselijke stoornis van de doorbloeding van het gewrichtskraakbeen met het daaronder liggende bot (osteochondritis dissecans en M. Ahlbäck) moet het van de diverse stadia afhankelijke behandelschema op de patiënt worden afgestemd. In de eerste plaats worden de conservatieve therapeutische maatregelen toegepast. Verdere maatregelen zijn arthroscopische technieken voor het kanaliseren van de verstoorde bloedsomloop alsmede het opnieuw bevestigen van losgekomen kraakbeen. Belangrijk is hierbij de juiste patiënt met de juiste therapie en de juiste operatie te helpen.

Voor de plaatselijke kraakbeenbeschadiging, veroorzaakt door een ongeluk, bestaan andere therapievormen zoals de arthroscopisch ondersteunde kraakbeentransplantaties, waarbij kraakbeenstukjes uit delen van de knie die niet veel belast worden in het beschadigde deel weefelbesparend worden getransplanteerd. Een andere vorm van therapie bij kleine plaatselijke kraakbeenbeschadiging is de microfractuur-techniek. Hierbij wordt door middel van plaatselijk boren met speciale arthroscopische instrumenten de doorbloeding verbeterd met behulp van vervangend kraakbeenweefsel.

Bij een algemene, vaak leeftijdsgebonden kraakbeen slijtage (artrose) van het kniegewricht dient in eerste instantie conservatieve therapie toegepast te worden (pijnstillers, ontstekingsremmers, verhoging van de schoenhak, schoenaanpassingen, hyaluronzuur etc). Wanneer u ondanks pijnstillers een duidelijke beperking van het leven ervaart en de pijnvrije loopafstand sterk is verminderd, raden we het plaatsen van een knieprothese aan.

Men onderscheidt verschillende implantaattypen, al naar gelang de mate van de artrose en de stabiliteit van de kniebanden.

Unicondylaire (eenzijdige) vervanging van het gewrichtsvlak

Niet altijd is het gehele gewricht aangetast. Bij een verkeerde stand van een as word het binnenste gewrichtsoppervlak veel meer belast dan het buitenste oppervlak. Zo ontstaat een eenzijdige artrose aan de binnenkant van het kniegewricht. In dit geval kan een unicondylaire (eenzijdige) vervanging van het gewrichtsvlak zinvol zijn.

De eenzijdige vervanging van het gewrichtsvlak kan in het midden of aan de zijkant geïmplanteerd worden. Voorwaarde voor de implantatie is o.a. voldoende stabiliteit van de kniebanden en een goede botkwaliteit.

Bicondylaire (dubbelzijdige) vervanging van het gewrichtsvlak

Wanneer men over vervanging van het gewrichtsvlak aan de knie spreekt dan wordt in de regel de bicondylaire vervanging van het gewrichtsvlak bedoeld. Bicondylair betekent dat de binnenste en ook de buitenste kant van het kniegewricht zijn aangetast.



Om de ingreep zo veel mogelijk patiëntspecifiek en toch gestandaardiseerd uit te voeren, hebben we met de navigatie in de arthroplastie (OrthoPilot ® Navigatie Systeem) een beslissend hulpmiddel. Daarmee laten deze operaties zich op de millimeter nauwkeurig uitvoeren. Naast de primaire implantaties kunnen ook moeilijke knie-revisieoperaties genavigeerd worden.



Gekoppelde knieprothese

Op de as gemonteerde prothetische implantaten zijn gekoppeld (scharniergewricht). Ze worden gebruikt wanneer de stabiliteit van de banden en spieren van het gewricht voldoende zijn. Dit is het geval wanneer bijvoorbeeld de buiten- en binnenband degeneratief of traumatisch beschadigd zijn of het hele kapselbandapparaat door ernstige misvorming (x-been/o-been) gedegenereerd is. Bovendien is de gekoppelde-as knieprothese dikwijls een oplossing bij het wisselen van protheses waarbij gevaar bestaat voor beschadiging van de banden en botverlies.